Lid worden ?

Treffens

Clubinfo MTC Vlaanderen

Motor

Externe links

Bezoekers

	Vandaag	637
	Gisteren	1036
	Deze maand	18488
	Vorige maand	18637
	sinds 1/12/2009	383371

Bezoekers laatste 20 min : 18

Visitors Counter

Lidwordingsformulier MTC Vlaanderen 2012

Graag ter informatie de gegevens hieronder invullen:

Ik was lid in 2011 ?

Hoedanigheid lid

Naam

Voornaam

Straat

Huisnummer

Bus

Postcode

Woonplaats

Geboorteplaats

Geboortedatum

Maat shirt

Telefoon

Fax

GSM

Piloot/Passagier

Merk Moto

Aantal CC

Nummerplaat

Bouwjaar

Wenst u de extra verzekering (lidgeld + 5 euro)

Ik wens via email op de hoogte gehouden te worden van:

Enkel clubactiviteiten van MTC Vlaanderen
Alle activiteiten, ook van andere clubs of organisaties
Nee, ik wens geen extra emails te ontvangen

Ik heb het reglement gelezen en verklaar met mijn inschrijving akkoord hiermee

Bijdrage van het lidgeld voor 2012 kan via overschrijving op rekeningnr. 780-5806229-16 (IBAN: BE72 7805 8062 2916 - GKCCBEBB), op naam van MTC Vlaanderen vzw - Kerrebroekstraat 52 - 9300 Aalst

ik betaal mijn lidgeld via:

Verificatie (zie ook infoknop)

Verificatie (zie ook infoknop) :: De verificatie is hoofdlettergevoelig ! Dit wil zeggen dat u een onderscheid dient te maken tussen kleine letters en hoofdletters!